女工出险调查报告书

姓名

性别

年龄

身份证号

保障计划名称

保障责任期 

至

会员证号

互助费金额

京卡服务卡号

开户支行

出险简

要经过

出险时间                              出险地点

出险经过

申请人单位 (章)                    经办人                 年  月  日

代办处调查

初步意见

代办处（章）                     经办人                   年  月  日

专家意见

      专家签章                                                年  月  日

北京办事处

办理结果

经调查核实和专家鉴定，该会员患                       ，根据保障计划的有关规定，

给予治疗费用互助金                元；生活补助互助金              元；

 康复修养互助金                元；减责期             元：

 互助金合计（大写）：                            （小写）             元。    

理赔部负责人                   调查人            年  月  日

领导审批

                                                              年  月  日